講一個讓我痛心疾首的病例。
一個下暴雨的夜晚，我在急診搶救室值班。
「醫生，趕緊過來接病人！」
救護車的剎車聲和警報聲剛在急診科門口停下來，就聽到前面分診臺的護士在大聲呼喊。
需要出動急診科裡面的醫生到救護車前接患者的情況並不多。
如果有，那要麼是群體性受傷事件，要麼是患者病情非常嚴重，隨車的院前急救醫生根本處理不了。
病情就是命令，我立即從急診搶救室衝了出去。
趕到救護車邊的時候，患者已經被從救護車上移了下來。
眼前的一幕讓我不禁倒吸一口涼氣。
患者蓋著的被子滿是血跡，由於下雨，某些地方的血跡被雨水淋湿後逐漸擴散開來，形成了鮮紅色的一圈圈漣漪。
空氣中彌漫著一股淡淡的血腥味。
看樣子出血量還不少，難道是外傷？
患者蓋著被子，看不出全身的情況，隻能看見露在外面的頭部情況。
患者的頭偏向一側，整個臉部被長長的頭發遮住了，枕頭上也有不少血跡。
估計是一名年輕的女性患者。
在轉運的過程中，病人一直都沒有吭聲。
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這是個不好的信號，說明患者可能已經失去了意識。
被子有微弱起伏，還算沒有最糟糕，至少還有呼吸！
到了搶救室，我指揮護士趕緊將患者從推車上轉移到搶救床上。
護士過床的時候，忽然發出了驚呼聲。
是患者發生了病情變化，或者發現哪裡有觸碰不得的傷口麼？
我心裡一緊，立即湊上去幫著加快把患者轉運到床上。
這一搬，我不由地心裡一驚。
將近 1 米 7 個頭的患者竟然輕如一床被子！幾乎沒費吹灰之力就完成了轉運。
來不及細想，我迅速組織接上心電監護儀，吸氧，另外開通了一組靜脈通路進行輸液。
果然如我所料，患者意識喪失，已經處於淺昏迷狀態，血壓隻有 80/50 毫米汞柱。
「立即交叉合血，向血庫申請濃縮紅細胞懸液 4U，準備輸血。」
「趕緊找家屬過來談話，要家屬趕緊辦理入住急診 ICU 的手續。」
患者生命危在旦夕，時間就是生命！
我對跟班的規培醫生一條條下著指令。
「患者沒有家屬。」
正在辦交接的院前急救醫生聽到了我對規培醫生說的話，立即回答道。
「那你在哪裡接的患者？」我問。
院前急救醫生說，急救站接到一個急救電話，大學城附近的馬路邊上有人倒在地上，而且地上還有一些血跡，他們就急匆匆地趕去了。
在現場，他們見到了打急救電話的人。
那個人和患者並不認識，是因為路過時，看到有人睡在地上呼之不應，所以就趕緊撥打了 120。
「目擊者看到了患者是如何倒地的沒？」我問。
這一點對急診醫生非常重要，可以幫助我們初步判斷病因。
很遺憾，院前急救醫生搖了搖頭，表示目擊者也沒看到第一現場。
按照上面的線索，我隻能在腦海裡猜測各種昏迷的原因。
年輕人昏迷的情況最多的是交通意外和醉酒。
患者是在路邊上被發現的，會不會是被汽車撞倒了？
以前就碰到過司機撞人後，把被撞者拖到路邊，然後肇事逃逸的情況。
我解開患者身上的衣服仔細地查看患者身上的皮膚和骨骼的情況。
若是車禍外傷，身上多多少少會有些淤青或出血的情況，嚴重的可能還會有骨折和內髒損傷等。
但我渾身上上下下查了個遍，沒有見到任何被撞和外傷的痕跡。
唯一的發現就是患者非常瘦弱了，可以說是瘦得隻剩下皮包骨，這是很典型的惡病質。
難怪當時過床的時候感覺那麼輕。
惡病質最常見的是惡性腫瘤晚期病人，由於重度營養不良所導致。
這麼年輕的患者總不會是惡性腫瘤吧？
而且惡性腫瘤會總歸有一個緩慢發展的過程，這中間不可能沒有人發現，也不可能不去幹預和治療。
那會不會是醉酒昏迷？
年輕人到酒吧喝酒最後醉倒街頭的情況不是沒有。
患者明顯是營養不良，有沒有酗酒的可能？
但醉酒昏迷起碼身上應該會有很濃的酒精氣味吧，而且酗酒的年輕女孩應該極其少見，大學城附近似乎也沒有任何酒吧之類的地方。
我初步排除了她醉酒昏迷的診斷。
當然，昏迷還有腦血管意外、中毒等疾病可以導致，但結合患者為年輕患者，身上和周邊發現血跡的情況，我覺得失血性休克導致的昏迷可能性較大。
關鍵是，哪個部位的出血呢？
身上並沒有發現明顯活動性出血的地方啊！
肝脾破裂出血？消化道出血？
「醫囑開好麼？」我正思索的時候，護士舉著抽好血的試管問我。
急診的搶救爭分奪秒，醫護配合也相當默契，我還沒開醫囑，護士就已經提前抽好了血，隻等送檢。
聽到問話，我這才想起患者是沒有家屬的，根本無法辦理入院手續和繳費，而不辦理手續，電腦就根本無法開醫囑。
醫囑不能錄入電腦，所有的檢查和治療就沒法做。
「立即打總值班電話，申請走『無名氏』流程」，我指示規培醫生。
急診科經常會收到這種不能確認身份信息的「無名氏」患者。
對這種急需搶救的「無名氏」患者，為了不會因醫療費用和家屬籤字等耽誤病情，醫院制定了一套成熟的流程。
醫生隻需打電話上報總值班，總值班會開通綠色通道，後續也會聯系派出所和民政部門進一步尋找「無名氏」的家人。
當天的總值班正好是醫務科的副科長，對醫療流程相當熟悉，她很快趕到了搶救室，協調收費室開通了計費權限，籤署了病危通知書，輸血同意書、轉急診 ICU 同意書等醫療文書。
我迅速地開了抽血和床旁 B 超等醫囑。
急診搶救室畢竟隻是一個臨時搶救的地方，趁著患者病情沒有進一步惡化，我組織大家立即將患者往急診 ICU 轉。
急診搶救室到急診 ICU 距離很近，僅僅隻有 50 米的距離。
患者很快被推進急診 ICU，正當我慶幸自己的使命完成，準備松一口氣的時候，患者身上的監護儀忽然「滴滴滴」地急促響起來。
不好！她的血壓一直在往下掉！
監護儀上顯示血壓已經掉至 60/40mmHg。
更糟糕的是，患者的咽喉部忽然響了一下，然後嘔出來一大灘鮮血。
是消化道大出血，難怪在體表沒有找到出血點。
胃和腸道的出血，如果出血量不大，一般隻會出現黑便，不會出現嘔血。
如果出血量較大且出血速度較快，由於胃腸和食道及口腔是相同的管道，血液就會從食道嘔出來。
這就好比一口枯井，如果忽然出現了泉眼冒水出來，冒出的水足夠多和足夠快，水很快就會從井中溢出來。
看著床上和地上的一大灘血跡，初步估計出血量至少達到了 500 毫升，這還不包括前一次在路邊昏倒出的血。
500 毫升差不多相當於一礦泉水瓶的容量，換算成重量有 1 斤，這麼大量的出血還是相當恐怖。
「立即給患者取側臥位，防止誤吸，予奧美拉唑 40mg 靜脈注射，加快輸液速度，兩組輸液通路都開到最大。」急診 ICU 的朱醫生快速地下著指令。
「已經向血庫申請了輸血，抽血做了肝、腎功能等檢查，患者的腹部和胸部床旁彩超沒有發現問題......。」我向朱醫生進行著交班。
「哦，對了，這個患者目前沒有家屬，所有診治都是走的綠色通道。」
急診 ICU 在搶救時要面臨各種選擇，需要和家屬談話及籤字，所以我又補充了一句。
在急診 ICU 護士的不停催促下，血庫很快送了血液過來，患者輸上血以後，血壓總算得到了回升。
由於晚上急診的工作比較忙，我交接完後迅速回到了急診搶救室。
沒有患者就診的空闲，有些疑問在我腦海裡一直揮之不去。
從穿著打扮來看，患者像個學生，正是長身體的時候，她為什麼會出現惡病質，輕得像床被子？
現在可以初步肯定患者出血原因為「上消化道大出血」，但為什麼會有如此大的出血量，後續還會不會繼續出血？
第二天清晨下班後，帶著這些疑問，我到了急診 ICU，想看看那個患者的病情是否好轉。
在急診 ICU 辦公室，我碰到了 2 個穿制服的警察。
他們紅著眼睛，打著哈欠，估計是一宿沒睡。
警察叔叔說，他們晚上調了監控，通過回放，發現患者當時確實出現了嘔血，然後忽然倒地。
倒地的時候，沒有發現有車輛和行人通過，隔了幾分鍾後目擊者才來到現場，初步可以排除交通肇事和刑事案件的可能。
警察叔叔相當負責，他們沿著患者走過的道路按著監控逆行追蹤下去，發現患者最後來到了大學城周邊的安置小區，消失在某一棟居民樓裡。
於是他們拿著患者照片連夜到居民樓裡訪查，終於查到患者是租住在這裡的租戶。
民警進到房內，找到了患者的身份證和學生證。
證件顯示患者原來是大學城裡某大學大三的學生，名字叫周小晴，今年 22 歲。
「我們已經和學校及周小晴的父母親聯系過了，他們應該很快會趕到。」
「我們還在出租屋的桌上發現了幾瓶藥物，想著可能對你們的診治有用，就帶過來了。」
警察叔叔把幾瓶沒有標籤的藥瓶交到朱醫生手裡。
我們對敬業的警察叔叔表示了謝意，然後好奇地打開瓶蓋。
裡面是一粒粒黑色花生米大小的藥丸，散發著難聞的氣味。
我和朱醫生面面相覷，真是一波未平，一波又起，難道患者的病情與這個藥物有關？
我問朱醫生，患者病情好轉沒，人有沒有醒過來。
隻要人醒過來，問一下她本人就一切都真相大白了。
朱醫生帶我來到周小晴的床邊。
周小晴仍然處於昏迷狀態，全身插滿了各種管子。
最令我吃驚的是周小晴脖子上插了一根雙腔導管，血液正從一個腔裡被引出來，經過旁邊的一臺一人高的機器循環後，又被從另一個腔內回輸進周小晴體內。
這不是連續性血液淨化治療麼？
連續性血液淨化屬於急診 ICU 的重武器，療效非常顯著。
但治療過程中，患者的血液需要在體外循環，風險比較大，一般隻有腎功能不全、心功能衰竭，重度的炎症反應等嚴重情況才會使用。
周小晴現在血壓偏低，做連續性血液淨化治療可能引起血壓的進一步降低，急診 ICU 醫生看樣子也是迫不得已，冒著較大的風險。
朱醫生看出了我的疑惑。
她把周小晴的病歷遞給我，指著病歷裡滿是紅色箭頭的化驗單給我看。
患者的血肌酐、轉氨酶、腦鈉肽都增高明顯，這說明周小晴心、肝、腎等器官都遭受了嚴重的損害。
結合消化道大出血，現在她至少已經出現了 4 個器官的損害，符合「多器官衰竭」。
「多器官衰竭」是急診重症醫生最不希望看到的。
這個時候的周小晴就好比一面風雨飄搖中的破牆，隻要一個地方垮塌掉，整面牆大概率也會挺不住隨之跨掉。
醫生所能做的隻有不斷修補和加牢破牆，但往往是按住葫蘆露出瓢。
「消化道大出血不是一個孤立的病，它僅僅是多器官衰竭中的一個環節，也許是起始環節，也許僅僅是個中間環節。」我和朱醫生討論著周小晴的病情。
「朱醫生，外面一大堆人，說是患者的老師和同學，嚷嚷著要進來。」急診 ICU 的保安對我們說。
「讓他們派兩個代表進來，其餘的人在下午探視的時間可以輪流進來探視。」朱醫生對保安說。
進來的是周小晴的輔導員和最要好的閨蜜。
她們很著急，不停地向朱醫生打探病情。
當聽到朱醫生說，周小晴現在一直昏迷不醒，隨時都有生命危險時，周小晴的閨蜜失聲痛哭起來。
「難怪今天小晴沒有來上課，打她電話一直打不通，我當時就有不好的預感。」閨蜜哭著說。
「她以前一直都這麼瘦麼？有腫瘤等疾病沒？」朱醫生問。
沒有，小晴以前還稍微有點點偏胖呢！沒聽說過她有任何疾病。
閨蜜從手機裡翻出以前的照片。
照片裡的女孩面色紅潤，身材高挑略為豐腴，顯得非常健康陽光，和現在骨瘦如柴、面色萎黃的樣子簡直是天壤之別。
「她有沒有不良嗜好？比如抽煙、喝酒。」
忽然從健康的身體變成瘦弱不堪，讓人很難不往吸毒等不好的方面想，因此，朱醫生委婉地問閨蜜。
「沒有，她除了愛打扮以外，沒有其他任何不良嗜好。」
女孩子愛美是天性，愛打扮與疾病應該沒太大聯系。
朱醫生沒有問出任何有價值的診斷線索，加之熬了一宿，看得出有些頹喪。
「她為什麼要一個人租房子住在外面？」我接著問了一句。
「小晴說是為了更好的學習，提前為考研做準備，但我覺得 ......」
閨蜜看了看輔導員，話說到一半又止住了，似乎有些猶豫。
我和朱醫生鼓勵她把所想的都說出來，也許可以從中找到「多器官衰竭」的原因。
閨蜜說她懷疑周小晴租房子是為了偷偷躲著減肥。
隻是減肥？有必要避開同學偷偷摸摸進行麼？
我帶著疑問，耐心聽閨蜜往下說。
她說，小晴暗自喜歡一個學長，學長人長的帥，成績很好還多才多藝，周圍有不少女孩子。
看到學長喜歡另一個女孩後，小晴覺得自己比那個女孩漂亮，成績比那個女孩好，但女孩比她瘦！
於是，小晴就開始了殘酷的減肥。
小晴給自己制定了嚴格的食譜，用手機上的軟件計算卡路裡，每吃一口都要計算，哪怕多吃了幾顆青豆，也要計算進去。
減肥確實有效果，最開始，小晴想減到五十多斤，但等她到了五六十的時候，小晴就沒有底線了，隻想越來越瘦。
為了減肥，小晴除了節食，還到到網上購買了不少網紅減肥藥物。
發展到後來，小晴一看到食物就有負罪感，同學們吃東西的時候，她都會主動避開甚至會有嘔吐的反應。
閨蜜曾不止一次見到小晴餓到實在受不了後一次性大量進食，然後又躲在廁所用手摳喉嚨催吐。
閨蜜和其他同學都勸說過她，但小晴好像入了魔障，誰的話都不聽，最後索性搬出了宿舍。
聽了閨蜜的話，我總算明白了為什麼周小晴會這麼輕。
根據周小晴閨蜜描述的，我和朱醫生都懷疑周小晴得的是厭食症。「神經性厭食症」是死亡率最高的精神疾病之一, 就連精神科醫生都要聞之色變。
神經性厭食症最常見的表現就是嚴重消瘦、主動控制食量或拒絕進食、對自己身體的錯誤估計, 明明體相上已經明顯消瘦，仍然覺得很胖。
這個病若早期沒有得到重視，缺乏幹預，後續會導致各個系統的損害, 尤其以消化、心血管和內分泌等系統損害更嚴重。
我們希望能夠將小晴搶救過來, 後續精神科醫生才有機會對她進一步治療。
這是個不好的信號，說明患者可能已經失去了意識。
「神神」幾個醫生輪番上陣，胸外心髒按壓、氣管插管、電除顫, 腎上腺素靜推，能上的手段都上了。
搶救了半小時，小晴的自主呼吸心跳還沒有回復，瞳孔開始散大, 宣布腦死亡。
我和朱醫生沒有放棄, 我們多麼希望小晴能夠醒過來，能夠感知到她的同學們和老師, 能等到她的父母親過來。
又搶救了半小時, 生命體徵還是沒有恢復, 再按下去已經沒有任何意義。
我們無比頹喪地停止了搶救。
小晴的父母親還在趕來的路上，我們都不知該如何告訴他們這個噩耗。
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醫務人員將「救死扶傷、大愛無疆」作為行醫準則。尤其公立醫院，一直都承擔著保障人民群眾生命健康的職責, 所以對於這類患者，醫院急診一定會積極搶救。
醫院是事業單位, 基本是是自負盈虧, 那患者搶救的費用若找不到家屬, 該由哪裡出？一般國家民政系統每年都會有一筆針對這種情況的救助基金，醫院可以進行申報。
若是患者需要手術和輸血等情況沒有家屬籤字該如何辦？醫院一般有一套完整的流程, 由總值班、醫務科等部門進行協調處理。
神經性厭食（AN）是屬於精神科領域的一種疾病，指通過節食等手段，有意造成並維持體重明顯低於正常標準為特徵的一種進食障礙。神經性厭食的最主要特徵是強烈害怕體重增加和發胖, 極度地對體重和體型進行關注，盲目追求苗條。輕症神經性厭食出現體重顯著減輕，常有營養不良、代謝和內分泌紊亂, 女性可出現閉經。嚴重患者可因極度營養不良而出現惡病質狀態、多器官功能衰竭、繼發感染、自殺等, 最終導致死亡。
神經性厭食的病因學復雜, 為多因素疾病，涉及社會文化、心理學和生物學等多方面。比如大量的媒體信息和營銷策略營造出節食促進成功這樣的氛圍；壓力過大，人際關系緊張, 學習、生活遭受挫折，意外事件導致精神情緒抑制均與神經性厭食發病有關。另外，有研究表明遺傳因素可能也起著一定的作用。
神經性厭食是非常難治療的疾病, 不僅僅隻是精神科的事情，由於需要多學科協作，所以增加了治療的難度。治療時需要營養學家、內科醫生、精神科醫生、心理治療師、社工、家庭等參與。主要的治療原則為①激發並維持患者的治療動機。②恢復體重，逆轉營養不良。③採用藥物治療和心理治療等不同治療方式相結合的綜合性治療, 並採用個體化治療方案。④必要時採用強制性治療。
神經性厭食經過綜合治療, 有一部分患者可以治愈，不發生任何後遺症，這部分患者約佔 45%。大部分的患者治療後或多或少會存在不少症狀和體型、體重問題, 很難達到正常體重，需要反復住院治療。5%～15% 的患者預後很差，最後死於心髒並發症、多器官功能衰竭、繼發感染、自殺等。
（完）
