第2章
但接下來病人女朋友說的這句話，更讓我們心驚膽戰。
女朋友說，晚上的燒烤串絕大部分都是病人自己吃掉的，還有很多木耳、生蚝、肉丸等，多數都是病人自己幹掉的，自己隻吃了很少一部分，而且不是每一樣都吃到。
果真如此的話，完全有可能是病人自己吃了有毒的食物，女朋友僥幸避開了。
不過這個可能性還是太低了，倆人一起吃飯，不大可能隻有一個人中毒的啊。
但病人的轉氨酶這麼高，2000 多啊，這不是一般的肝炎能達到的高度，肯定是肝髒細胞有劇烈破壞才會這樣。
不管怎麼樣，先把消化內科、ICU 的醫生叫下來吧，大家會診看看，該收哪個科室治療比較好。
我跟規培醫生說，
我們急診科醫生不總是能在短期內分析出患者病情，及時找相關科室會診是合適的，既能保護患者，也能保護我們自己。
等會診期間，病人腹痛又加重，坐立不安，我隻好再給他打一針間苯三酚，緩解腹痛。
他還說，除了腹痛，感覺左下肢有點麻了，全身都沒力氣。
消化內科醫生來了，了解完患者情況後，覺得腸道感染的可能性很高，畢竟患者有腹痛、拉稀、嘔吐情況，查血白細胞計數又顯著升高。
CT 沒看到明顯的髒器病灶，那隻有腸道的問題了，腸道粘膜的問題 CT 是看不出來的，隻有做腸鏡，顯然現在做不了腸鏡。
還有就是要考慮急性肝炎，建議住院後完善乙肝、丙肝等病毒學檢查，看看有沒有急性乙型肝炎等可能。要警惕肝衰竭，一旦肝衰竭，那就兇多吉少。
聽到肝衰竭幾個字，
病人及女朋友就害怕了。
不就是一個腸胃炎而已嘛，怎麼就扯上肝衰竭了呢。病人覺得消化內科醫生是在恐嚇他。
ICU 醫生也來了，評估後狀況後，同意我的考慮，不能除外中毒。
問題是，病人怎麼會中毒呢？
雖然原因不明，但是跡象不少。
ICU 醫生建議做一個動脈血氣，看看內環境情況。
動脈血氣分析，是直接抽取患者的動脈血送去化驗，幾分鍾就出結果，能顯示出患者內環境情況。
結果一看，pH 隻有 7.2（正常 7.35-7.45），顯著酸中毒。
這表明患者的各個髒器組織都是缺氧的，細胞進行無氧酵解，酸性代謝產物堆積才導致酸中毒。
這更加支持可能是中毒了！
可是我們反復追問病人情況，
都沒發現晚上他們吃了什麼可疑的食物。
但結果就是患者肝腎功能受損，凝血指標異常，還有酸中毒，即便不是中毒，也可能是嚴重感染，下一步可能是肝腎功能衰竭，甚至多器官功能衰竭都可能。
建議到 ICU 去密切監護，並且考慮要做血液淨化治療。
其中要做血液灌流，有點類似血液透析，先在病人大腿根部靜脈打個針，放個導管進入，然後把靜脈血抽出來。
如果血裡面有毒素，那麼體外這臺機子是可以把多數毒素吸附出來的，再把剩下的幹淨血液回輸給病人體內。
這就是所謂的血液灌流，是血液淨化的一種。
病人聽說要住 ICU，又聽說要做什麼血液灌流，更加抵觸，說就一個腸胃炎，還不至於那麼嚴重，催促我趕緊用止痛藥，用左氧氟沙星。
ICU 醫生見病人不願意住 ICU，
勸說兩句後就走了，不忘叮囑我要讓他籤字。
我也跟著勸了他幾句，但病人S活不同意住 ICU，實在要住院，那就住消化內科，不去 ICU。
反正能住院就好，好過待在急診科。
很快藥房的藥回來了，我讓護士趕緊給他用上，然後準備收入消化內科住院治療。
就在準備過床時，病人突然跟我說，左下肢更麻了，甚至動不了了。
有這種事？？我不相信。
我起初以為是他一個姿勢躺太久了，壓迫了血管神經才會腳麻。
但我檢查了他左下肢，的確是肌力下降了，相比右下肢而言，左下肢幾乎癱瘓了一般。
我後背狂冒冷汗！
病人自己腹痛還沒減輕，這邊又發現左下肢動彈不了，急得哇哇叫。
他女朋友也比較兇悍，
就差拽我衣領了，問我這麼會這樣，是不是用錯藥了，損傷了神經！
我百口莫辯。
這不可能的啊，間苯三酚注射液是我們常用的解痙藥，用於緩解胃腸道痙攣、腎絞痛等都是有比較好效果的，從來沒聽說過有導致肢體無力甚至癱瘓的報道。
還有，這個左氧氟沙星也是剛剛用上，不可能這麼快就有這麼顯著的不良反應，除非是藥物過敏。
即便是藥物過敏，最初的表現也應該是皮膚瘙痒、紅斑或者循環不穩定等啊，怎麼可能會導致一側下肢動彈不得呢！
一時之間，我也沒了主意。
這到底怎麼回事？？
病人一來就有說乏力、虛弱等，但也沒有嚴重到一側下肢動彈不得的地步。
但現在檢查他左下肢，的的確確是幾乎動不了了，肌力頂多就是 1 級（正常是 5 級）。
護士給他重新量了血壓，依然居高不下。
規培醫生提醒我，該不會中風了？
我之前就說過，病人這麼高的血壓，如果夠倒霉的話，真的會腦卒中的。
但看起來不像中風，因為沒有其他定位體徵。
而且病人一個晚上同時出現中毒、中風這兩大疾病，那是得倒了多少輩子的霉才會這樣。
我緊緊盯住患者的血壓，反復觸摸患者左下肢的脈搏，很弱，而且肢體皮溫偏涼，突然想到了一個疾病。
一想到這個病，我就懊惱不已，我真是糊塗，一開始就應該想到的了，怎麼到這時候才想起來呢。
越想越懊惱！
但現在不是懊惱的時候，得立刻、馬上解決問題，因為如果真的是這個病，那患者可能下一秒就倒地身亡了，那就真的悲劇了，而我即便跳進黃河也洗不清了。
規培醫生問我，什麼病？
主動脈夾層啊！
這話一出，規培醫生就瞪大了眼睛。
他問我，主動脈夾層的典型表現不應該是撕裂樣胸背痛嗎，眼前這個病人是腹痛啊，怎麼會懷疑主動脈夾層呢。
如果是胸主動脈撕裂，那當然是胸背部疼痛。
但如果是腹主動脈撕裂呢？那不就應該是腹痛了嗎？
正常人的血管是有好幾層結構的，分內層（粘膜）、中層（肌肉）、外層（漿膜），就好像水管一樣。
但某些人的血管比較脆弱，或者長期血壓過高，血壓衝擊了血管內皮，可能刮出一個口子，時間一長，就可能把血管內皮的幾層結構給撕開了，形成了一個假腔。
這時候患者會感到劇烈的腰背、胸腹部疼痛，如果血管外層也被撐破了，那麼血液就噴湧而出，
病人會瞬間丟失大量血液，然後失血性休克而S亡。
隻要血管破裂了，根本來不及搶救。
必S無疑。
規培醫生還在納悶，說如果是主動脈夾層的話，書上說應該左右兩側手臂測量的血壓是不對等的，但是我剛剛特意兩邊都量了，結果是差不多的，是對等的。
當時我已經急不可耐了，沒心思給他解釋，我必須要讓病人再去 CT 室，重新做一次 CT。
並且這次要打造影劑的，做 CT 血管造影（CTA），看清楚到底有沒有主動脈夾層！
要盡快！如果真的是主動脈夾層，那就必須趕在夾層破裂之前發現，才有一線生機！
我用最短的時間告訴病人，他今晚所有的症狀，包括腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、左下肢動彈不得、左下肢脈搏減弱皮溫偏涼、肝功能嚴重受損、腎功能受損、甚至凝血指標異常.
....都是一個病導致的，不是中毒，不是肝炎，更不是腸胃炎，而是主動脈夾層！
病人和女朋友面面相覷，沒聽懂我說什麼。
聽不懂沒關系，但是要聽我的，先去把 CTA 做了！這個病一旦誤診，隨時會S人。
病人皺著眉頭說，今晚這麼短時間，你們三個醫生，都說我這個很重，到底是不是真的很重我也不懂。
我一邊讓規培醫生聯系 CT 室，一邊繼續給病人做解釋工作。
我跟他說，由於你有高血壓病史，又沒有好好吃藥，血壓一直比較高，很可能損傷了血管，引起主動脈夾層，腹主動脈一路撕裂下來，波及了沿途的血管。
這些血管有些是給肝髒供血的，有些是給腸道供血，有些是給腎髒供血的，還有些是給脊髓和下肢供血的，現在它們都撕裂了，上述髒器血供也就斷掉了，
所以會出現功能障礙，這能解釋今晚所有症狀！
如果再遲疑，血管爆掉了，那就真的沒辦法了！
或許是我真的嚇到他了，他同意做 CTA。
我讓護士拿來另外一種鎮痛劑，直接給他打了一針，盡量緩解疼痛，降低血壓，目的是為了穩住血管，不讓爆裂，假如真的是主動脈夾層的話。
然後一路奔向 CT 室。
所有人都不知道，我的心髒提到了嗓子眼。
我甚至做好了準備，如果路上患者突發心跳驟停應該如何搶救，氣管插管又能挽回什麼呢，似乎什麼也於事無補。
唯一期待的是，千萬不要在路上就爆血管了。
我跟 CT 室的醫生說，頭顱 CT 也要做。確保不是腦出血。
頭顱掃下來沒問題。
然後掃到腹部血管了。
造影劑一進入病人血管，屏幕上的影像就出來了。
天啊！
「你說得對，真的是夾層！」
CT 室醫生異常驚訝，手指著屏幕跟我說，「你看，從腹主動脈這裡一直撕裂下來，直接撕裂到了髂動脈了......這是個非常經典的 DeBakey III 型了。」
我看到這個影像後，瞬間覺得自己喉頭被堵住了，有那麼幾秒鍾說不出話了。
我是真的緊張！幸虧！幸虧病人沒有直接推上 ICU 去做血液灌流，做血液灌流都是要注射抗凝劑的，而這個抗凝劑恰好是禁用於主動脈夾層的。
你試下一下，萬一夾層破裂了，我們又用了抗凝劑，這不是雪上加霜嘛，病人更無活命機會。
主動脈夾層是危重症中的戰鬥機啊，甚至比心肌梗S還要兇猛。
關鍵是我們對心梗都很警惕，但有時候對主動脈夾層沒那麼警惕。
因為診斷心梗很簡單，做個心電圖就差不多。
但診斷主動脈夾層那就難多了，必須得大動幹戈做 CTA 才行。
這個病如果不及時處理，大概 3% 會猝S。兩天內S亡率高達 70%，一周內還不處理那就 90% 會S掉。
我倒吸了一口涼氣，趕緊把血管外科、心血管內科醫生都叫下來。
這病隻有他們能搞得定。
病人得知自己是主動脈夾層，先是一愣，然後是惶恐不安。
我不斷安慰他，然後讓護士給他用了一針嗎啡，嗎啡是強效鎮痛藥，於他而言，好處遠遠大過壞處。
還用了降壓藥，必須要把血壓穩下來，以免血管破裂。
會診醫生很快就來了，
看到這麼經典又嚴重的主動脈夾層，他們眼睛也都大了，這的確是個燙手山芋,如果搞不好，病人一命嗚呼。
如果再晚點,缺血的器官必然要傷得更重。
最後病人送入了心血管內科監護室,當晚給予絕對臥床休息、鎮靜鎮痛、降壓等保守治療,穩住了一般狀態,最終沒有發生血管破裂事件。
後來幾個科室討論，準備給做介入手術，叫主動脈覆膜支架腔內修復手術。
這個手術原理不復雜，就是通過微創方法把一個覆膜支架送入血管裡面，把血管重新撐開，擠壓假腔，讓血管回復原始狀態，既保護了血管避免破裂,又恢復了髒器血供。
我們大家都準備去觀摩手術，遺憾的是，由於我們隔壁醫院就是省內最牛逼的心血管疾病中心，病人在病情許可下,辦理了轉院，到那邊進一步接受了治療。
據說也是做了這個手術。
S裡逃生。
想想我們幾個,也都是S裡逃生。
科普小課堂：急性腹痛腹瀉,要考慮哪些情況？
急診腹痛,有幾種情況？
太多了，急診科最怕遇到腹痛、發熱、胸痛的病人，因為背後的病因太多，有些疾病還很危重，如果不及時識別出來還可能有生命危險,比如這個病人的主動脈夾層。
我們考慮了好幾種病因,但最初都沒有考慮到主動脈夾層,實在是一開始不夠典型。典型的主動脈夾層是撕裂樣胸背痛為主,而且多數是中老年人發病。這個病人是年輕人，但他有高危因素，一個是肥胖,另一個是有高血壓。
當然,多數腹痛都是不致命的,大家也不用太害怕。隻不過急診科醫生在處理腹痛病人時,有時候要做一些檢查才能更好的鑑別。
主動脈夾層這麼恐怖,怎麼預防？
主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，並沿著主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真腔、假腔分離的一種病理改變。臨床特點是急性起病，突發劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應的主動脈分支缺血表現。
50-70 歲是高發年齡，如果不及時診治,48 小時內S亡率可高達 50%-70%。
病因不明,可能跟遺傳有關，高血壓、動脈粥樣硬化是醫患因素，多數患者都是有高血壓的。所以如果一定要說預防,那就隻能說從預防高血壓開始。如果已經有高血壓，一定要積極控制好血壓，才能最大程度避免主動脈夾層的發生。
（完）
